自２０１９年１２月以來，湖北省武漢市以及全國多個省份，乃至全球多地陸續(xù)發(fā)現新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，ｃｏｒｏｎａｖｉｒｕｓｄｉｓｅａｓｅ２０１９，ＣＯＶ－ＩＤ－１９）病例［１－２］。
國家疾病預防控制中心已將新冠肺炎納入國家乙類傳染病范疇，并采取甲類傳染病防控措施［３］。
在本次疫情中，最大化救治患者，降低病死率的同時，絕對避免醫(yī)務人員醫(yī)院感染也是抗擊新冠肺炎疫情工作的重中之重。傳染性隔離病房作為重癥新冠肺炎患者的重要治療場所，同時也承擔著保障醫(yī)務人員和周圍環(huán)境安全的重要使命［３］。
隔離病房設置三區(qū)兩通道的布局有利于醫(yī)務人員與患者之間保持一定的空間距離，減少感染的發(fā)生［４］。
就目前國內外有關傳染性隔離病房的規(guī)范、指南而言，只是規(guī)定了一些原則上的內容，而缺乏具體的操作細則，尤其是針對緩沖區(qū)這一重要區(qū)域，即清潔區(qū)與潛在污染區(qū)之間，潛在污染區(qū)與污染區(qū)之間，設立兩側均有門的小室（緩沖間），為醫(yī)務人員準備間［５］
其衛(wèi)生質量管理沒有明確的衛(wèi)生環(huán)境質量管理標準。但緩沖間的衛(wèi)生質量管理將直接影響醫(yī)務人員乃至整個病區(qū)的安全。在當前國外新冠肺炎疫情嚴重，國內輸入病例增多，疫情防控工作的關鍵時期，本研究旨在對緩沖間的衛(wèi)生質量管理持續(xù)改進及改進效果進行總結，現報告如下。
１對象與方法
１．１調查對象
２０２０年２月８日―３月６日某定點醫(yī)院收治新冠肺炎危重癥患者的一病區(qū)、二病區(qū)、三病區(qū)共享緩沖間衛(wèi)生質量管理情況，每天使用此緩沖間的工作人員數約２１０名。
１．２研究工具
１．２．１自制新冠肺炎重癥隔離病區(qū)緩沖間查檢表（簡稱查檢表）醫(yī)療隊到達接管病區(qū)后，立即對重癥隔離病房緩沖間進行實地考察，根據考察結果，團隊多次分析后，形成自制查檢表，共１０個條目，每個條目從不符合（０分）、基本符合（１分）、完全符合（２分）三個層面評分，滿分為２０分，得分越高表示緩沖間衛(wèi)生質量管理越好。
１．２．２干預措施使用查檢表隨機進行現場檢查，依據各條目得分情況，查找存在的問題。在目前尚沒有依據嚴格方法學制定的新型冠狀病毒感染流行期醫(yī)院消毒方案的情況下，為更好地管理緩沖間垃圾處置，嚴格依據國家頒布的相關法律、法規(guī)，以及《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》，結合病區(qū)實際情況制定周密、詳細的管理對策。
１．２．２．１錯開不同病區(qū)的工作時間將一病區(qū)、二病區(qū)、三病區(qū)的工作時間錯開，一病區(qū)排班時間為從當天８：００～次日８：００，二病區(qū)排班時間為當天８：３０～次日８：３０，三病區(qū)排班時間為當天９：３０～次日９：３０，每個病區(qū)依排班時間每４ｈ排一班次，共排６個班次。每班次需要護士６～８名、醫(yī)生２～４名，要求醫(yī)護人員從污染區(qū)進入緩沖間摘脫個人防護用品時，一次最多只能同時進入２人。
１．２．２．２樓層責任包干制由護士長協商排班，３個病區(qū)輪流負責清理緩沖間內存放的垃圾及補充用物，每個病區(qū)負責１ｄ。本病區(qū)輪值當日，每班次的護理小組長安排組內４名成員在穿好個人防護用品后進入緩沖間負責衛(wèi)生質量管理，包括及時清理超過３／４滿的廢棄防護用品垃圾桶，套黃色垃圾袋以及補充速干手消毒劑和擦手紙等，垃圾袋收集后需系好鵝頸結經污染區(qū)送至隔離病房中的污物電梯間。
１．２．２．３加強醫(yī)院感染督查由每日進艙督導的護士長負責對緩沖間衛(wèi)生質量管理進行督查，督查內容為：
（１）各區(qū)域門保持常閉狀態(tài)，緩沖間的內、外門不得同時打開；
（２）緩沖間地面無散落的垃圾；
（３）緩沖間內無超過３／４滿的垃圾桶；
（４）速干手消毒劑和擦手紙充足。武漢協和醫(yī)院西院區(qū)醫(yī)院感染管理科專職人員對保潔員保潔消毒工作每日進行督查，要求緩沖間每次保潔有日期、時間記錄，并檢查緩沖間消毒機是否運轉正常。督查發(fā)現不足時，及時反饋至各個病區(qū)護士長及全體醫(yī)護人員，引起重視并督促改進。
１．２．２．４規(guī)范摘脫個人防護用品流程緩沖間分為Ａ、Ｂ、Ｃ三間，醫(yī)護人員進入緩沖間摘脫個人防護用品時，一次最多只能進入２人，且必須兩人成組進入，２人間隔距離應保持在１ｍ以上，要求互相監(jiān)督摘脫過程。摘脫個人防護用品的分解步驟提示張貼于墻上，緩沖間Ａ摘脫步驟為：脫鞋套－摘第一層口罩－脫隔離衣－脫第一層手套－摘護目鏡，每個環(huán)節(jié)前后進行手衛(wèi)生；進入緩沖間Ｂ，摘脫步驟為：脫防護服－脫第二層手套，每個環(huán)節(jié)前后進行手衛(wèi)生，完成以上步驟，醫(yī)護人員離開緩沖間Ｂ，及時關閉緩沖間Ｂ與Ｃ之間的門；進入緩沖間Ｃ，摘脫步驟為：摘帽子－洗手－摘內層口罩－洗手，然后打開緩沖間Ｃ與清潔區(qū)的門，回到清潔區(qū)。對應的每一步驟提示下方都放有垃圾桶，提示醫(yī)護人員按要求和步驟摘脫個人防護用品，并將摘脫的一次性個人防護用品丟棄于指定區(qū)域。在廢棄隔離衣、防護服類占用體積較大地方，增加一個垃圾桶，以有效避免垃圾桶廢棄物溢出、散落在地面等現象。
１．２．３評價方法分別在干預措施實施前、實施后第１５、２１、２８天采用查檢表對重癥隔離病房緩沖間衛(wèi)生質量管理情況進行現場隨機抽查、評分。
１．３統(tǒng)計學方法
應用ＳＰＳＳ１９．０軟件進行數據統(tǒng)計，對評分數據采用描述性分析，干預不同時間點的數據比較采用方差分析，以Ｐ≤０．０５為差異有統(tǒng)計學意義。
２結果
實施干預前，查檢表得分為（９．１５±１．８０）分，在醫(yī)院感染防控方面存在較大的隱患；實施干預后第１５、２１、２８天查檢表得分分別為（１６．５７±２．７１）、（１７．０７±２．１０）、（１９．２７±１．１３）分，干預后有緊急電源供應及緊急照明，緊急情況下自動開啟不斷電系統(tǒng)執(zhí)行項得分與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（Ｐ＝０．０１），其余各項醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行得分及總得分均高于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（均Ｐ＜０．０５）。見表１。
３討論
本研究結果顯示，在干預措施實施前，查檢表得分僅為（９．１５±１．８０）分，干預措施實施后，得分明顯提高，分析其原因為：
（１）醫(yī)護人員下班時間集中，緩沖間壓力大。緩沖間為３個病房共享，每天有工作人員約２１０人，上下班時間基本一致，導致同一時段內等候進入緩沖間的人員較多，緩沖間內丟棄的防護用品垃圾數量巨大，發(fā)生交叉感染的風險大。錯開各個病房的上下班時間后，明顯減少同一時段緩沖間垃圾暴增現象。
（２）使用后的防護用品廢棄放置不規(guī)范，清理不及時。收集防護服的醫(yī)療垃圾桶理想情況下僅能裝２０件左右，且不能排除醫(yī)護人員在丟棄防護服時出現松散的情況，使垃圾桶可收納的廢棄防護服數量更少，如垃圾桶未及時清理，導致污染的防護服出現堆積，甚至散落在地，醫(yī)護人員感染風險增加。保潔員每天只有２次（上午、下午各一次）進入緩沖間清理垃圾，同時用１∶４９的含氯消毒劑對臺面、地面進行消毒，緩沖間內垃圾不能及時清理。干預措施實施后，緩沖間清理次數由干預前的２次／ｄ增至８次／ｄ，保證了緩沖間衛(wèi)生環(huán)境的清潔，同時彌補了晚、夜間緩沖間無人清理的不足。
（３）醫(yī)護人員缺乏統(tǒng)一管理與培訓，使用后個人防護用品處置不規(guī)范。醫(yī)護人員來自多個省份，不同醫(yī)院，各醫(yī)療隊組建時間短，崗前培訓時間、內容有限，且未經過統(tǒng)一的培訓，可能導致部分醫(yī)護人員不熟悉流程、規(guī)范等。因此，應提高醫(yī)務人員防護意識，規(guī)范個人防護用品穿脫操作流程，避免醫(yī)務人員感染
［６］，還應強調摘脫時廢棄的個人防護用品嚴格按照垃圾處置規(guī)范執(zhí)行，才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。同時，應形成長效的培訓機制，在日常工作中，加強醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防護知識的培訓。經過實施針對性的整改措施后，３次復查的得分比改進前均有明顯提高，重癥隔離病房的緩沖間衛(wèi)生狀況大有改善。醫(yī)療垃圾是具有感染性和毒性的醫(yī)療廢物，也是醫(yī)源性病原微生物的宿主。國家衛(wèi)生部門醫(yī)療報告統(tǒng)計說明，醫(yī)療垃圾具有潛伏污染、空間污染、急性傳染特征，其病原菌、病菌的危害性是普通生活垃圾的幾十倍或幾百倍之多
［７］，若垃圾分類處置不當，將成為疫情發(fā)展的源頭。規(guī)范的醫(yī)療廢物分類為控制醫(yī)院感染的重要措施，可有效避免醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露風險。合理安排工作時間，保障用物充足、設施完好，加強人員培訓，是改進緩沖間衛(wèi)生質量的有效措施。同時，其他研究
［８］也顯示，還可借助先進技術和平臺，搭建“感控行為監(jiān)測系統(tǒng)”加強管控，在清潔區(qū)、病區(qū)和脫衣間安裝監(jiān)控設備，不僅可對醫(yī)護人員的個人防護用品穿脫進行實時監(jiān)控和指導，并能及時發(fā)現操作過程中存在的防護問題，及早提醒，確保２４ｈ監(jiān)控醫(yī)護人員在緩沖區(qū)安全卸下防護用品，及時彌補醫(yī)護人員因防護不當帶來的傷害，還可為感染監(jiān)控防護小組下一步指導和培訓提供依據。目前，國內外暫無有關緩沖間衛(wèi)生狀況的調查及改進措施有效性的相關研究，本研究從錯開不同病房的工作時間，樓層責任包干制，加強醫(yī)院感染督查，規(guī)范摘脫個人防護用品流程等方面制定干預措施，對隔離病房緩沖間的管理具有參考價值。接下來可以擴大樣本量進行調查，也可針對不同職業(yè)人群，開展深入調查，設計培訓課程，并評價培訓效果。
自２０１９年１２月以來，湖北省武漢市以及全國多個省份，乃至全球多地陸續(xù)發(fā)現新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，ｃｏｒｏｎａｖｉｒｕｓｄｉｓｅａｓｅ２０１９，ＣＯＶ－ＩＤ－１９）病例［１－２］。
國家疾病預防控制中心已將新冠肺炎納入國家乙類傳染病范疇，并采取甲類傳染病防控措施［３］。
在本次疫情中，最大化救治患者，降低病死率的同時，絕對避免醫(yī)務人員醫(yī)院感染也是抗擊新冠肺炎疫情工作的重中之重。傳染性隔離病房作為重癥新冠肺炎患者的重要治療場所，同時也承擔著保障醫(yī)務人員和周圍環(huán)境安全的重要使命［３］。
隔離病房設置三區(qū)兩通道的布局有利于醫(yī)務人員與患者之間保持一定的空間距離，減少感染的發(fā)生［４］。
就目前國內外有關傳染性隔離病房的規(guī)范、指南而言，只是規(guī)定了一些原則上的內容，而缺乏具體的操作細則，尤其是針對緩沖區(qū)這一重要區(qū)域，即清潔區(qū)與潛在污染區(qū)之間，潛在污染區(qū)與污染區(qū)之間，設立兩側均有門的小室（緩沖間），為醫(yī)務人員準備間［５］
其衛(wèi)生質量管理沒有明確的衛(wèi)生環(huán)境質量管理標準。但緩沖間的衛(wèi)生質量管理將直接影響醫(yī)務人員乃至整個病區(qū)的安全。在當前國外新冠肺炎疫情嚴重，國內輸入病例增多，疫情防控工作的關鍵時期，本研究旨在對緩沖間的衛(wèi)生質量管理持續(xù)改進及改進效果進行總結，現報告如下。
１對象與方法
１．１調查對象
２０２０年２月８日―３月６日某定點醫(yī)院收治新冠肺炎危重癥患者的一病區(qū)、二病區(qū)、三病區(qū)共享緩沖間衛(wèi)生質量管理情況，每天使用此緩沖間的工作人員數約２１０名。
１．２研究工具
１．２．１自制新冠肺炎重癥隔離病區(qū)緩沖間查檢表（簡稱查檢表）醫(yī)療隊到達接管病區(qū)后，立即對重癥隔離病房緩沖間進行實地考察，根據考察結果，團隊多次分析后，形成自制查檢表，共１０個條目，每個條目從不符合（０分）、基本符合（１分）、完全符合（２分）三個層面評分，滿分為２０分，得分越高表示緩沖間衛(wèi)生質量管理越好。
１．２．２干預措施使用查檢表隨機進行現場檢查，依據各條目得分情況，查找存在的問題。在目前尚沒有依據嚴格方法學制定的新型冠狀病毒感染流行期醫(yī)院消毒方案的情況下，為更好地管理緩沖間垃圾處置，嚴格依據國家頒布的相關法律、法規(guī)，以及《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》，結合病區(qū)實際情況制定周密、詳細的管理對策。
１．２．２．１錯開不同病區(qū)的工作時間將一病區(qū)、二病區(qū)、三病區(qū)的工作時間錯開，一病區(qū)排班時間為從當天８：００～次日８：００，二病區(qū)排班時間為當天８：３０～次日８：３０，三病區(qū)排班時間為當天９：３０～次日９：３０，每個病區(qū)依排班時間每４ｈ排一班次，共排６個班次。每班次需要護士６～８名、醫(yī)生２～４名，要求醫(yī)護人員從污染區(qū)進入緩沖間摘脫個人防護用品時，一次最多只能同時進入２人。
１．２．２．２樓層責任包干制由護士長協商排班，３個病區(qū)輪流負責清理緩沖間內存放的垃圾及補充用物，每個病區(qū)負責１ｄ。本病區(qū)輪值當日，每班次的護理小組長安排組內４名成員在穿好個人防護用品后進入緩沖間負責衛(wèi)生質量管理，包括及時清理超過３／４滿的廢棄防護用品垃圾桶，套黃色垃圾袋以及補充速干手消毒劑和擦手紙等，垃圾袋收集后需系好鵝頸結經污染區(qū)送至隔離病房中的污物電梯間。
１．２．２．３加強醫(yī)院感染督查由每日進艙督導的護士長負責對緩沖間衛(wèi)生質量管理進行督查，督查內容為：
（１）各區(qū)域門保持常閉狀態(tài)，緩沖間的內、外門不得同時打開；
（２）緩沖間地面無散落的垃圾；
（３）緩沖間內無超過３／４滿的垃圾桶；
（４）速干手消毒劑和擦手紙充足。武漢協和醫(yī)院西院區(qū)醫(yī)院感染管理科專職人員對保潔員保潔消毒工作每日進行督查，要求緩沖間每次保潔有日期、時間記錄，并檢查緩沖間消毒機是否運轉正常。督查發(fā)現不足時，及時反饋至各個病區(qū)護士長及全體醫(yī)護人員，引起重視并督促改進。
１．２．２．４規(guī)范摘脫個人防護用品流程緩沖間分為Ａ、Ｂ、Ｃ三間，醫(yī)護人員進入緩沖間摘脫個人防護用品時，一次最多只能進入２人，且必須兩人成組進入，２人間隔距離應保持在１ｍ以上，要求互相監(jiān)督摘脫過程。摘脫個人防護用品的分解步驟提示張貼于墻上，緩沖間Ａ摘脫步驟為：脫鞋套－摘第一層口罩－脫隔離衣－脫第一層手套－摘護目鏡，每個環(huán)節(jié)前后進行手衛(wèi)生；進入緩沖間Ｂ，摘脫步驟為：脫防護服－脫第二層手套，每個環(huán)節(jié)前后進行手衛(wèi)生，完成以上步驟，醫(yī)護人員離開緩沖間Ｂ，及時關閉緩沖間Ｂ與Ｃ之間的門；進入緩沖間Ｃ，摘脫步驟為：摘帽子－洗手－摘內層口罩－洗手，然后打開緩沖間Ｃ與清潔區(qū)的門，回到清潔區(qū)。對應的每一步驟提示下方都放有垃圾桶，提示醫(yī)護人員按要求和步驟摘脫個人防護用品，并將摘脫的一次性個人防護用品丟棄于指定區(qū)域。在廢棄隔離衣、防護服類占用體積較大地方，增加一個垃圾桶，以有效避免垃圾桶廢棄物溢出、散落在地面等現象。
１．２．３評價方法分別在干預措施實施前、實施后第１５、２１、２８天采用查檢表對重癥隔離病房緩沖間衛(wèi)生質量管理情況進行現場隨機抽查、評分。
１．３統(tǒng)計學方法
應用ＳＰＳＳ１９．０軟件進行數據統(tǒng)計，對評分數據采用描述性分析，干預不同時間點的數據比較采用方差分析，以Ｐ≤０．０５為差異有統(tǒng)計學意義。
２結果
實施干預前，查檢表得分為（９．１５±１．８０）分，在醫(yī)院感染防控方面存在較大的隱患；實施干預后第１５、２１、２８天查檢表得分分別為（１６．５７±２．７１）、（１７．０７±２．１０）、（１９．２７±１．１３）分，干預后有緊急電源供應及緊急照明，緊急情況下自動開啟不斷電系統(tǒng)執(zhí)行項得分與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（Ｐ＝０．０１），其余各項醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行得分及總得分均高于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（均Ｐ＜０．０５）。見表１。
３討論
本研究結果顯示，在干預措施實施前，查檢表得分僅為（９．１５±１．８０）分，干預措施實施后，得分明顯提高，分析其原因為：
（１）醫(yī)護人員下班時間集中，緩沖間壓力大。緩沖間為３個病房共享，每天有工作人員約２１０人，上下班時間基本一致，導致同一時段內等候進入緩沖間的人員較多，緩沖間內丟棄的防護用品垃圾數量巨大，發(fā)生交叉感染的風險大。錯開各個病房的上下班時間后，明顯減少同一時段緩沖間垃圾暴增現象。
（２）使用后的防護用品廢棄放置不規(guī)范，清理不及時。收集防護服的醫(yī)療垃圾桶理想情況下僅能裝２０件左右，且不能排除醫(yī)護人員在丟棄防護服時出現松散的情況，使垃圾桶可收納的廢棄防護服數量更少，如垃圾桶未及時清理，導致污染的防護服出現堆積，甚至散落在地，醫(yī)護人員感染風險增加。保潔員每天只有２次（上午、下午各一次）進入緩沖間清理垃圾，同時用１∶４９的含氯消毒劑對臺面、地面進行消毒，緩沖間內垃圾不能及時清理。干預措施實施后，緩沖間清理次數由干預前的２次／ｄ增至８次／ｄ，保證了緩沖間衛(wèi)生環(huán)境的清潔，同時彌補了晚、夜間緩沖間無人清理的不足。
（３）醫(yī)護人員缺乏統(tǒng)一管理與培訓，使用后個人防護用品處置不規(guī)范。醫(yī)護人員來自多個省份，不同醫(yī)院，各醫(yī)療隊組建時間短，崗前培訓時間、內容有限，且未經過統(tǒng)一的培訓，可能導致部分醫(yī)護人員不熟悉流程、規(guī)范等。因此，應提高醫(yī)務人員防護意識，規(guī)范個人防護用品穿脫操作流程，避免醫(yī)務人員感染
［６］，還應強調摘脫時廢棄的個人防護用品嚴格按照垃圾處置規(guī)范執(zhí)行，才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。同時，應形成長效的培訓機制，在日常工作中，加強醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防護知識的培訓。經過實施針對性的整改措施后，３次復查的得分比改進前均有明顯提高，重癥隔離病房的緩沖間衛(wèi)生狀況大有改善。醫(yī)療垃圾是具有感染性和毒性的醫(yī)療廢物，也是醫(yī)源性病原微生物的宿主。國家衛(wèi)生部門醫(yī)療報告統(tǒng)計說明，醫(yī)療垃圾具有潛伏污染、空間污染、急性傳染特征，其病原菌、病菌的危害性是普通生活垃圾的幾十倍或幾百倍之多
［７］，若垃圾分類處置不當，將成為疫情發(fā)展的源頭。規(guī)范的醫(yī)療廢物分類為控制醫(yī)院感染的重要措施，可有效避免醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露風險。合理安排工作時間，保障用物充足、設施完好，加強人員培訓，是改進緩沖間衛(wèi)生質量的有效措施。同時，其他研究
［８］也顯示，還可借助先進技術和平臺，搭建“感控行為監(jiān)測系統(tǒng)”加強管控，在清潔區(qū)、病區(qū)和脫衣間安裝監(jiān)控設備，不僅可對醫(yī)護人員的個人防護用品穿脫進行實時監(jiān)控和指導，并能及時發(fā)現操作過程中存在的防護問題，及早提醒，確保２４ｈ監(jiān)控醫(yī)護人員在緩沖區(qū)安全卸下防護用品，及時彌補醫(yī)護人員因防護不當帶來的傷害，還可為感染監(jiān)控防護小組下一步指導和培訓提供依據。目前，國內外暫無有關緩沖間衛(wèi)生狀況的調查及改進措施有效性的相關研究，本研究從錯開不同病房的工作時間，樓層責任包干制，加強醫(yī)院感染督查，規(guī)范摘脫個人防護用品流程等方面制定干預措施，對隔離病房緩沖間的管理具有參考價值。接下來可以擴大樣本量進行調查，也可針對不同職業(yè)人群，開展深入調查，設計培訓課程，并評價培訓效果。
